DEMANDE D’INSCRIPTION POUR UN REPRÉSENTANT DES MÉDIAS


First Name:
Prénom:
Last Name:
Nom de famille:
Media Outlet:
Service médiatique:
Affiliation/Ownership:
Affiliation – Propriété:
Address:
Adresse:
City:
Ville:
Province/State:
Postal/Zip Code:
Code postal:
Country:
Phone Number:
Numéro de téléphone:
Fax Number:
Numéro de télécopieur:
Pager Number:
Numéro de radio-messageur:
Email Address:
Adresse électronique:
Username:
Nom d’utilisateur:
Password:
Mot de passe:
Re-enter Password:
Entrez de nouveau votre mot de passe:

Last Updated 2008-04-10 14:22:24